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介護保険関係申請書類

印刷用ページを表示 掲載日:2022年9月20日更新

お知らせ

令和3年4月27日更新
・「1.介護認定申請関係」内「要介護・要支援認定新規・更新申請書」の様式を変更しました。
・「1.介護認定申請関係」内「要介護・要支援認定区分変更申請書」の様式を変更しました。
・「1.介護認定申請関係」内「要介護・要支援認定に係る委任状」を新規掲載しました。

令和3年8月27日更新
・「6.介護保険負担限度額認定申請書」内「介護保険負担限度額認定申請書(様式)」を変更しました。
・「6.介護保険負担限度額認定申請書」内「介護保険負担限度額認定申請書(記入例)」を変更しました。
・「6.介護保険負担限度額認定申請書」内「介護保険負担限度額認定必要書類」を変更しました。

令和4年9月20日更新
・介護保険関係申請書類の様式を変更しました。

 

平成28年1月より、介護保険に関する各種申請・届出についてマイナンバーの記載が必要となりました。

マイナンバーの記入欄がある申請書の提出時には下の委任状を添付し、個人番号カード もしくは 通知カードの提示をお願いします。

代理の方が申請を行う場合でマイナンバーを記載する場合は、委任状及び申請者の身元が確認できる書類の準備をお願いします。

マイナンバーが不明、または事業所で取り扱っていない等により記載が困難な場合、委任状上部のいずれかの理由にチェックをつけてください。

 

介護保険の申請・届出(マイナンバー)に関する委任状 [PDFファイル/99KB]

 

1.介護保険認定関係

初めて認定を受ける場合または引き続き認定を受けたい場合については、こちらの申請書を提出してください。

【3号】要介護・要支援認定新規・更新申請書 [Excelファイル/21KB]

 

認定期間中の状態変化による介護度の見直しを希望される場合はこちらの申請書を提出してください。

【9号】要介護・要支援認定区分変更申請書 [Excelファイル/20KB]

 

要介護・要支援認定申請について、介護保険係から連絡をする場合があります。届出者が被保険者でない場合には、届出者の欄を必ず記入し、申請書と合わせて提出してください。

要介護・要支援認定申請に係る委任状 [PDFファイル/105KB]

 

介護保険認定の申請をされる場合、訪問調査が後日必要になります。日程調整のため、申請書とあわせてこちらも提出してください。

介護認定訪問調査連絡票 [PDFファイル/102KB]

介護認定訪問調査連絡票(記入例) [PDFファイル/215KB]

 

今回の結果通知および被保険者証だけでなく、その他介護保険係からのすべての書類について送付先指定をする場合は、こちらの申請書を提出するか、お電話にてご連絡ください。

※指定をする場合は家族や施設、ケアマネ等関係者の同意を確認してください。

※送付先となっている方が転居、転出等により住所変更した場合等であっても送付先の変更はされませんので、送付先の変更や解除の際にも必ずご連絡ください。

送付先指定届 [PDFファイル/75KB]

要介護・要支援認定申請の取下げを行う場合は、こちらの申請書を介護保険係まで提出してください。

要介護・要支援認定申請取下書 [PDFファイル/81KB]

 

2.介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険関係書類を破損・紛失した等で、再発行をされる場合に提出してください。

【2号】介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/66KB]

 

3.介護認定資料等閲覧請求書

閲覧請求にあたり、本人以外が請求する場合は、本人の同意を確認させていただきます。
 1 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
 2 施設入所にかかる個人情報の扱いについての同意欄(写し)
 3 委任状
いずれかを閲覧請求書とあわせて提出してください。2、3を提出する場合は請求の都度提出が必要です。

ケアマネジャーがケアプラン作成のために請求する場合、申立欄の記載は必要ありません。

請求者欄には事業所名に加えて担当者の氏名を記載してください。

事務処理の関係で、請求書提出後お渡しまで時間を要しますがご了承ください。お渡しできる時間は提出時にご案内いたします。


郵送による交付を希望される場合、閲覧請求書と本人の同意が確認できる書類に加えて94円切手を貼付した返信用封筒を同封し、介護保険係までお送りください。

要介護・要支援認定申請書とあわせて提出いただくこともできますが、審査判定日は通知いたしませんので、電話等により確認いただきますようお願いいたします。窓口交付の場合は審査判定日の翌日午後以降のお渡し、郵送による交付の場合は審査判定日の翌日午後の発送となります。

介護認定資料等閲覧請求書 [PDFファイル/97KB]

 

委任状 [PDFファイル/44KB]

 

4.居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届け出書

要介護・要支援の区分にかかわらず、初めて居宅(介護予防)サービス計画作成依頼書を提出される場合は「新規」、それ以降の提出の場合は「変更」にチェックしてください。

事業所以外(本人、ご家族等)が記入される場合、あらかじめ事業所へご連絡ください。

【15号その1】居宅サービス計画作成(変更)届出書 [PDFファイル/66KB]

 

【15号その2】介護予防サービス計画作成(変更)届出書 [PDFファイル/73KB]

 

【15号その3】居宅サービス計画作成(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護支援事業所) [PDFファイル/99KB]

 

5.福祉用具購入費・住宅改修費支給申請関係

住宅改修事前申請の際に提出いただく書類

 住宅改修が必要な理由書(1ページ目) [PDFファイル/85KB]

 住宅改修が必要な理由書(2ページ目) [PDFファイル/89KB]

 工事見積書

 施工前の住宅の写真(日付入り)

 見取り図

 住宅改修の承諾書 [PDFファイル/52KB](住宅の所有者が被保険者本人でない場合)

 

 

住宅改修費支給申請の際に提出いただく書類

 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/106KB]

 領収書

 施工後の写真(日付入り) 

 委任状 [PDFファイル/66KB] (振込先の口座名義人が被保険者本人でない場合)

 

 

福祉用具購入費支給申請の際に提出いただく書類

 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/104KB]

 領収書

 委任状 [PDFファイル/66KB] (振込先の口座名義人が被保険者本人でない場合)

 

 

6.介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設へ入所した場合や、ショートステイの利用時に、低所得者の食費・居住費の負担が軽減される場合があります。

申請書提出後、該当する方へは決定通知および介護保険負担限度額認定証が送付されます。

提出が利用の翌月以降になると、提出月より前の利用分について負担軽減が適応されないので、ご注意ください。

申請の際は、必要書類もあわせてご確認ください。

介護保険負担限度額認定申請書(様式) [PDFファイル/223KB]

介護保険負担限度額認定申請書(記入例) [PDFファイル/237KB]

介護保険負担限度額認定必要書類.pdf [PDFファイル/69KB]

7.介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

住所地特例施設に指定されている介護施設は、入居者の異動があった場合は必ず届け出てください。

届出先:対象者の保険者である市町村 及び 施設所在地の市町村

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/60KB]

 

8.介護保険主治医意見書関係

介護保険主治医意見書の様式および請求書はこちらもご利用いただけます。

介護保険主治医意見書 [PDFファイル/292KB]

介護保険主治医意見書作成料請求書 [PDFファイル/113KB]

 

9.介護給付費過誤依頼

過誤依頼書の提出は下の期日までにお願いします。

同月過誤:請求月の前月末まで(2月に再請求したい場合は1月末)

通常過誤:毎月13日まで

※期限が休祝日の場合はその前日とします。

過誤依頼書 [PDFファイル/86KB]